segunda-feira, 26 de setembro de 2011

Modelo de Entrevista Familiar


ESCOLA MUNICIPAL JESUÍNO GONÇALVES DOS REIS
ENTREVISTA FAMILIAR

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome do aluno:_____________________________________________________________
Data de Nascimento: _____/_____/_____     Idade atual:______
Filiação: PAI:____________________________________________Profissão:_________________               MÃE:___________________________________________Profissão:_________________
Endereço:___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Irmãos:________________Com quem reside no momento:__________________________________

DADOS DA GARVIDEZ DA MÃE
Idade da mãe:_______________________ Idade do pai:______________________
A gravidez foi planejada? (  )sim  (  )não__________________________________________
Qual a expectativa da Família mediante a gravidez?________________________________
Condições físicas e emocionais durante a gravidez:_________________________________
______________________________________________________________________
Houve ameaça de aborto? (   )sim. Qual a causa?______________________________         
                                               (   )não
Realizou o acompanhamento pré – natal? (   )sim  (   ) não
Ocorreram doenças infecciosas: (   )sim  (   )não
A mãe tomou medicação durante a gravidez? Qual?_____________________________________________________________________
A mãe é fumante: (   )sim (   )não  -  Alcoólatra: (   )sim (   )não  -  Toxicômano: (   )sim (  )não
OBS:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CARACTERÍSTICAS DO PARTO
Normal: (   )   Cesariana: (   ) Em tempo prematuro: (   )sim  (   )não ____________________
Quanto tempo de Gestação: ____meses           Local do parto:________________________
Alguma situação especial:_____________________________________________________

CONDIÇÕES DO RECÉM NASCIDO
Peso:_____________________ Comprimento:_________________________
Cor ao nascer: (   )natural   (   )anoxia   (   ) pálido
Apresentou alguma mal formação: (   )sim  (   ) não _________________________________________
Qual tratamento imediato: ____________________________________________________________
Qual foi a primeira reação da família quanto ao bebê:_______________________________ ________________________________________________________________________

ALIMENTAÇÃO:
Quanto tempo após o parto recebeu sua primeira alimentação: ______________________________
Alimentação natural:  (   )seio  (   )mamadeira.   Quando parou:________________________
Foi observado alguma dificuldade de deglutição: (   )sim (  )não
Quando iniciou a alimentação sólida:____________________________________________
Preferência alimentar neste período:_____________________________________________

ROTINA DA CRIANÇA
Descreva como é seu dia desde quando acorda até quando deita:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________


EVOLUÇÃO DA LINGUAGEM
Quando iniciou o balbucio: ____________________________________________________
Quando falou as primeiras palavras: ____________________________________________
Usa frases para se comunicar: (   ) sim   (   )não
Troca letras: (   ) sim  (  ) não. QUAIS:____________________________________________
Necessita de gestos para se comunicar: (   )Sim  (   ) não
Cumpre ordens simples: (   )sim (  ) não
Sabe transmitir recados: (   )sim (  ) não______________ Canta: (   )sim (  ) não __________
Repete Histórias: (   )sim (  ) não. _______________________________________________

SEXUALIDADE
Tem curiosidade sexual: (   )sim (   ) não.  Atitude Tomada:___________________________
Masturba-se: (   )sim (   ) não.  Atitude Tomada: ___________________________________
Quem lhe orienta em casa: ___________________Desde Quando:____________________

 RELACIONAMENTO E CARACTERÍSTICAS SEXUAIS
Tem facilidade para fazer amigos? (   )sim (  ) não.    
Relaciona bem com estes? (   )sim (  ) não
Prefere brincar sozinho ou com amigos: __________________________________________
Relaciona-se melhor com o pai ou com a mãe?____________________________________
Como reage quando contrariado:_______________________________________________
Qual a atitude dos pais diante da reação:_________________________________________
Como reage diante de situações novas:__________________________________________
O que faz nos momentos livres:_________________________________________________
Tem outra atividade além da escola?____________________________________________
Lugar que dispõe para brincar:_________________________________________________
Tem autonomia nas questões de higiene pessoal e vestuário? ________________________


ANTECENDENTES FISIOPATOLÓGICOS
Teve alguma doença durante a infância: _________________________________________
Já teve convulsão? (   )sim (  ) não.  Características e frequência:______________________

Já fez cirurgia? (   )sim. Quando: ________________Tipo de cirurgia:__________________
                         (   ) não.
Tomou anestesia? (   )sim (  ) não

ANTECEDENTES FISIOPATOLÓGICOS FAMILIARES
Outra pessoa da família apresenta:
(   ) Distúrbios na fala      (   )Epilepsia      (   ) Algum tipo de deficiência. Qual?____________
(   )Alcoolismo       (   )Tóxico       (   ) Doença Mental.

ESCOLARIDADE
Queixa principal da escola atual?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Gosta de estudar e da professora? (   )sim (  ) não _________________________________
Tem tempo para fazer as tarefas de casa? (   )sim (  ) não. Quem ajuda?________________
O que a família faz quando a criança não vai bem na escola?_________________________
____________________________________________________________________________
Qual a maior dificuldade apresentada pela criança na escola (leitura, escrita e matemática):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Como se comporta na sala? E com materiais escolares?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
O que a família pensa da professora? E da Escola?_________________________________




OUTRAS INFORMAÇÕES:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


DATA: ______/______/_______


_________________________________________________________
Professor de Atendimento Educacional Especializado

__________________________________________________________
Assinatura do responsável









Nenhum comentário:

Postar um comentário